Choisir un projet de recherche

Notre équipe se spécialise dans la formation et le développement des compétences des professionnels de la santé afin qu’ils puissent favoriser la participation active des patients aux décisions.

Most Canadian older adults lived in private households and want to stay at home as they age. Aging at home optimizes older adults’ health, independence, sense of well-being, and social connectedness. However, with declining health and autonomy, many older adults receive informal or formal care at home. Home care is a setting where seniors/caregivers face difficult decisions that significantly affect wellbeing. Shared decision making (SDM) is a collaborative process whereby healthcare providers support clients in making decisions informed by best evidence and what matters most to them. Although SDM results in better outcomes, most Canadians do not experience SDM and even fewer seniors. To benefit more Canadians, SDM needs to be scaled up. However, there is a persistent failure to do so as scaling up remains an understudied phase of knowledge translation. Since 2007, I have evaluated the implementation of SDM in home care with an emphasis on local/regional context and demonstrated its positive impact. I now propose to reduce knowledge gaps about scaling up SDM in home care across Canada.


Le Programme de partenariat communautaire de l’Unité de recherche sur les liens entre vieillissement, santé et communauté (ACHRU) est une intervention de six mois axée sur l’autogestion et destinée aux personnes âgées atteintes de diabète et d’autres maladies chroniques ainsi qu’à leurs proches aidants. Le programme de recherche table sur nos travaux antérieurs; il est conçu pour être éventuellement élargi. L'objectif de l'étude est de tester le Programme de partenariat communautaire de l’ACHRU dans divers milieux communautaires et établissements de soins primaires, auprès de différentes populations et dans plusieurs régions, en vue de planifer son adoption à grande échelle. 


La plupart des personnes âgées préfèrent rester à la maison le plus longtemps possible. Une autogestion efficace des personnes en perte d'autonomie dépend d'une surveillance fiable de leur mobilité, de leur santé, de leur sécurité et de leur implication active dans la prise de décision. Les nouvelles technologies ont le potentiel de fournir des informations sur l'évolution des schémas reflétant l'évolution des besoins en soins. Ces informations pourraient aider les personnes âgées, leurs aidants naturels et les professionnels de la santé à prendre des décisions partagées en ce qui concerne les options de logement.


ARIMED est un laboratoire de recherche de première ligne offrant la possibilité aux résidents en médecine de famille de raffiner leurs connaissances scientifiques ou de participer à des projets de recherche innovateurs. Il a été fondé en 2017 par le Dr Jean-Sébastien Paquette au sein du Groupe de médecine de famille universitaire de Saint-Charles-Borromée (GMF-SCB). Il est affilié au département de médecine familiale et de médecine de l'Université Laval (DMFMU) et au Centre de recherche sur les soins et les services de première ligne de l’Université Laval (CERSSPL-UL) dont nous sommes une extension régionale. Nous avons créé une structure organisationnelle qui a pour but de favoriser l'épanouissement de la recherche de première ligne par l’enseignement, l'innovation et l'optimisation des trajectoires pour différents projets de recherche qui émergent de notre milieu ou qui sont réalisés en collaboration avec d'autres chercheurs.


Chaque année, 450 000 Canadiennes deviennent enceintes; suite à la participation au dépistage prénatal de la trisomie 21, environ 10,000 d’entre elles subiront une amniocentèse (c’est-à-dire un prélèvement du liquide entourant le fœtus) et, parmi celles-ci, 315 seront porteuses d’un fœtus trisomique et 70 grossesses normales seront perdues suite aux complications dues à cette procédure. Il a été récemment découvert que, pendant la grossesse, il y a de l’ADN du fœtus dans le sang de la mère en quantité suffisante pour être analysé, et de nouvelles méthodes ont été proposées pour détecter la présence d’un fœtus ayant une trisomie à partir du sang maternel. L’introduction des tests génomiques sanguins proposés dans le cadre de ce projet pourrait notamment permettre d’éviter 9700 amniocentèses par année au Canada, améliorant la paix d’esprit des femmes enceintes, empêchant la perte accidentelle de 70 fœtus normaux, à un coût total moindre que la pratique courante. Cependant, ces méthodes nécessitent d’être validées avant de pouvoir être adéquatement introduites dans notre système de santé. Ce projet proposait de réaliser une étude indépendante pour valider la performance et l’utilité de nouvelles méthodes génomiques de dépistage prénatal chez la femme enceinte en utilisant une simple prise de sang. L’équipe de chercheurs a identifié les modalités optimales d’implantation de cette technologie au Canada. Elle a développé des outils d’aide à la décision destinés aux couples ainsi que des outils de formation pour les professionnels de la santé, afin de réaliser l’implantation du diagnostic prénatal non invasif basé sur la génomique. Les résultats de ce projet peuvent permettre aux décideurs, aux femmes enceintes et à leur partenaire de faire des choix éclairés en matière de dépistage et diagnostic prénatal d’anomalies génétiques (ex. trisomie 21), et de réduire les risques associés à l’amniocentèse.


La prise de décision partagée (PDP) se défini comme un processus par lequel un choix de soin en santé est effectué à la fois par le professionnel de santé et le patient, soit une dyade professionnel–patient. Comparé à l’approche traditionnelle, l’implication des patients dans leurs soins en tant que partenaires en utilisant la PDP augmente leur satisfaction et corrèle avec une meilleure qualité de vie. Cependant, la PDP n’est pas encore pleinement adoptée en pratique. Il existe des barrières importantes à franchir afin d’implanter cette pratique avec succès dans les soins primaires. Dans ce but, il est important d’évaluer simultanément les perspectives des patients et des professionnels de la santé concernant le processus de PDP ou prise de décision dyadique. Le but principal de ce projet est de regrouper les ressources et l’expertise nécessaire pour développer un groupe de recherche dédié à l’implantation de la PDP en pratique clinique. Cette collaboration internationale adressera les défis posés par l’implantation de la PDP en utilisant une perspective dyadique. Ultimement, les résultats amélioreront la compréhension des besoins et des attentes du publique face au système de santé canadien et ses professionnels en ce qui concerne les services de santé et leur gestion.


La reconnaissance de l’importance d’une participation accrue du patient dans les décisions concernant ses soins de santé amène les décideurs à s’interroger sur les manières efficaces d’incorporer la perspective des patients dans les processus de prise de décisions. Au Québec, des unités d’évaluation des technologies et modes d’intervention en santé (UETMIS) ont été créées dans les centres hospitaliers universitaires afin de répondre à la mission évaluative de ces derniers et de favoriser la prise de décisions fondée sur les données probantes. L’introduction de ces UETMIS dans les CHU représente une occasion pour les décideurs de favoriser une implication accrue des patients et du public dans les prises de décisions en matière de technologies de santé. Toutefois, peu de connaissances sont disponibles sur les stratégies efficaces pour introduire la perspective des patients dans les activités d’une UETMIS. La collaboration entre les chercheurs et les décideurs est essentielle afin d’explorer comment cette perspective peut être introduite dans les structures et les activités d’une UETMIS. Dans le but de répondre aux besoins exprimés par les décideurs en évaluation des technologies et modes d’intervention en santé (ETMIS), le présent projet explore les méthodes qui pourraient être efficaces pour impliquer les patients dans les différentes activités d’une UETMIS. Pour y répondre, trois objectifs sont proposés : 1) faire la synthèse des connaissances et des expériences internationales de participation des patients aux activités d’ETMIS; 2) explorer les points de vue des principaux décideurs (gestionnaires, producteurs d’ETMIS professionnels de santé et patients) concernant l’implication des patients dans les diverses étapes de l’ETMIS, les stratégies efficaces pour favoriser cette implication, ainsi que les barrières et facilitateurs perçus; et 3) produire un cadre de référence afin de guider les décideurs et les utilisateurs de connaissances dans l’élaboration de stratégies efficaces visant la participation des patients dans les activités d’une UETMIS. La collaboration étroite entre les décideurs, les producteurs d’ETMIS et une équipe de chercheurs représentant des expertises complémentaires permettra de trouver des solutions novatrices pour favoriser l’implication des patients dans les prises de décisions concernant leur santé. Les résultats pourront être transférés aux UETMIS du Québec de même qu’aux autres organismes impliqués en ETMIS au Canada et ailleurs.


La prise de décision partagée (PDP) se défini comme un processus par lequel un choix de soin en santé est effectué à la fois par le professionnel de santé et le patient, soit une dyade professionnel–patient. Comparé à l’approche traditionnelle, l’implication des patients dans leurs soins en tant que partenaires en utilisant la PDP augmente leur satisfaction et corrèle avec une meilleure qualité de vie. Cependant, la PDP n’est pas encore pleinement adoptée en pratique. Il existe des barrières importantes à franchir afin d’implanter cette pratique avec succès dans les soins primaires. 


L'une des décisions les plus difficiles à prendre pour les personnes aînés et leurs proches aidants est celle de rester à domicile ou déménager pour recevoir des soins appropriés. Les décisions qui sont éclairées et partagées produisent de meilleurs résultats. L'approche interprofessionnelle à la prise de décision partagée se produit lorsque les personnes aînées et leurs proches aidants sont supportés par plusieurs professionnels de la santé impliqués dans leur dossier. Dans le cas des personnes aînées recevant du soutien à domicile, plusieurs professionnels peuvent être impliqués, par exemple un médecin, une infirmière et un travailleur social. Dans une telle situation, les décisions devraient être partagées avec tous les professionnels impliqués. Nous avons créé un programme de formation qui enseigne aux professionnels de la santé comment partager les décision avec les personnes aînées. Les résultats d'un précédent projet (IPPDP DOLCE) ont montré que les proches aidants d'aînés suivis par les professionnels ayant reçu cette formation se sont sentis mieux impliqués dans le processus décisionnel, et qu'il y avait une meilleure concordance entre le choix préféré et le choix effectué. Ce projet utilise un devis randomisé par grappes et par étapes. Son objectif est de mesurer l'impact de la formation à la prise de décision partagée interprofessionnelle en comparaison à la diffusion passive d'un guide d'aide à la décision, en mesurant comment les personnes aînées et leurs proches aidants rapportent avoir pris part activement au processus décisionnel. Les autres issues mesurées seront : i) le choix effectué, la présence de conflit ou de regret décisionnel par rapport à la décision, et le fardeau des soins ressenti par les proches aidants; ii) la qualité de vie des aînés.


DÉCISION+ est un programme de développement professionnel continu novateur à composantes multiples. Il vise l'acquisition par les médecins des connaissances et des habiletés nécessaires à une prise de décision partagée entre le patient et son médecin touchant la prescription des médicaments. Nous émettons l'hypothèse selon laquelle le recours à un processus de prise de décision partagée lors de la rencontre clinique devrait se traduire par une décision commune reposant sur le meilleure niveau de données probantes et les valeurs du patient afin de mener à une prescription optimale par le médecin et une utilisation optimale du médicament par le patient. L'objectif du projet pilote DÉCISION+ était d'évaluer la faisabilité d'un essai clinique randomisé de plus grande envergure, afin d'évaluer l'efficacité du programme à promouvoir un usage optimal des antibiotiques pour le traitement d'IAVR.


Dans un contexte clinique, la prise de décision partagée implique deux éléments majeurs : la participation active du patient aux décisions concernant sa santé et un transfert des connaissances entre le professionnel de la santé et son patient. Même si cette rencontre est de courte durée, un individu impliqué dans ce genre d’interaction peut provoquer un effet sur les émotions et les comportements de l’autre. L’évaluation de cette interaction interpersonnelle requiert que les deux personnes impliquées soient évaluées simultanément et de la même façon. Dans le but d’améliorer le transfert et l’échange des connaissances durant les rencontres médicales, l’objectif principal du projet EXACKTE2 est d’explorer de quelle façon le patient et le médecin s’influencent mutuellement en se basant sur le modèle de prise de décision partagée. Utilisant un modèle longitudinal, 300 paires de médecins–patients seront enrôlées. La recherche sera composée de trois phases : 1) le développement et la validation d’un ensemble de mesures basées sur la relation; 2) une série d’analyses statistiques explorant comment les patients et les médecins s’influencent pendant le transfert et l’échange de connaissances basé sur le modèle de prise de décision partagée; puis 3) les résultats obtenus serviront de matière première pour concevoir de nouvelles techniques d’intervention en contexte de transfert des connaissances en milieu clinique. La faisabilité et l’acceptabilité de ces nouvelles techniques d’intervention seront discutées avec des groupes cibles de patients et de cliniciens. En résumé, ce projet met l’accent sur l’échange dans un contexte d’échange et de transfert des connaissances lors d’interactions
cliniciens–patients.


Le programme Decision+2 s’est avéré efficace pour réduire le taux de recours à une antibiothérapie dans le traitement des IVRS en première ligne et ce, sans augmenter le taux de complications associées (1). Or, son applicabilité au département d’urgence était incertaine. En effet, les départements d'urgence sont des environnements chaotiques où l'achalandage est élevé et où la pression de voir des patients rapidement sont des facteurs importants à considérer lorsque l’on souhaite y implanter une nouvelle pratique (2). Grâce à l’utilisation d’un design centré sur l’utilisateur ayant impliqué 18 patients, plusieurs urgentologues de l’Hôtel-Dieu de Lévis et du CHUL et des designers graphiques de l’Université Laval, nous avons adapté l’outil d’aide à la décision au contexte de l’urgence. Cet outil d’aide à la décision est toutefois utilisable dans tous les milieux de soins. 


L'une des décisions les plus difficiles à prendre par les personnes âgées en perte d'autonomie est celle de rester à domicile ou de se relocaliser pour recevoir des soins et services appropriés. Cette décision est très difficile à prendre seul, mais peut être encore plus difficile si elle est prise par une autre personne. La prise de décision partagée représente un processus décisionnel où les professionnels de la santé partagent leur savoir à partir de données probantes et discutent avec le patient de ses préférences et valeurs, pour ensuite prendre une décision ensemble. Dans le contexte du soutien à domicile, plusieurs professionnels peuvent être inclus dans la prise de décision (p. ex. médecin, infirmière et travailleur social). Malheureusement, la prise de décision partagée n'est pas toujours utilisée. Notre équipe a créé une formation qui enseigne aux équipe interprofessionnelles comment partager les décisions avec les aînés en perte d'autonomie et leurs proches aidants. Ce programme a été pré-testé auprès d'une équipe de la Ville de Québec et d'une équipe d'Edmonton. Le projet de recherche a ensuite testé de façon plus large le programme de formation auprès de 16 équipes de soutien à domicile de la province de Québec, en comparant les résultats entre les équipes recevant la formation ou non (groupes contrôles). Les résultats obtenus ont démontré que les proches aidants suivis par les équipes ayant reçu la formation se sont sentis plus engagés dans le processus décisionnel, et que le choix effectué correspondait mieux au choix préféré. 


Les infections aiguës des voies respiratoires supérieures (IVRS) telles que l’otite moyenne, la rhinosinusite, la pharyngite et la bronchite aiguës constituent jusqu’à 10% des raisons de consultation dans les départements d’urgence. Plusieurs études ont documenté que ces infections sont en large majorité d’étiologie virale et donc auto-résolutives. Bien que l'antibiothérapie soit inutile dans le traitement des infections respiratoires aiguës d’étiologie virale, le recours à l’antibiothérapie est encore largement répandu auprès des cliniciens d’Amérique du Nord. La prise inappropriée d’antibiotiques est associée à la résistance aux antibiotiques, à un risque augmenté d’effets secondaires et a un plus haut taux de réadmission. C’est un problème majeur de santé publique. Les outils d’information se présentent comme une solution prometteuse pour mieux informer le les patients et les médecins sur cette problématique. Les outils d’information peuvent soutenir une prise de décision éclairée concernant une question de santé individuelle. Cela peut ouvrir le dialogue pour une prise de décision partagée entre le patient et le médecin. La prise de décision partagée est un processus décisionnel où le médecin, le patient et son entourage partagent des informations instruites par le meilleur niveau de données probantes, évaluent toutes les options diagnostiques et thérapeutiques possibles, identifient les priorités du patient, délibèrent et décident conjointement de la meilleure prise en charge pour le patient. Le projet repose sur les données probantes recueillies lors d'un essai clinique randomisé pilote du programme DÉCISION+, dont l'objectif était d'évaluer la faisabilité d'un essai clinique randomisé de plus grande envergure. Cette évaluation pilote du programme a porté sur la prescription d'antibiotiques pour traiter les infections aiguës des voies respiratoires (IAVR), soit la première raison de consultation en soins primaires. 


La Chaire a organisé un atelier permettant de réunir les décideurs en matière de développement professionnel continu (DPC), les chercheurs en services de santé, les professeurs et les cliniciens afin d'identifier les besoins spécifiques en DPC et ainsi définir les bases d'un programme de recherche intégré dédié au développement de la recherche en DPC. L'objectif de cette initiative était de : 1) réviser la littérature existante sur le DPC et identifier les lacunes; 2) identifier les stratégies permettant de répondre à ces lacunes et ainsi promouvoir le développement de données probantes dans le domaine du DPC; et 3) proposer un projet de recherche spécifique permettant de combler certaines des lacunes identifiées dans la connaissance du DPC. L'atelier intitulé « Le développement professionnel continu pour l'implantation de la prise de décision partagée dans les soins primaires » a eu lieu les 18 et 19 novembre 2010. En développant ce réseau de recherche, les méthodes d'implantation de la PDP dans les soins primaires ont été inventoriées et soumises à une évaluation critique. Les lacunes au niveau des connaissances sur ce qui rend le DPC efficace pour l'implantation de la PDP dans les soins primaires ont été identifiées. Les résultats on pu aider les responsables des politiques et les décideurs dans le domaine du DPC, les chercheurs en services de santé, les professeurs et les cliniciens à coordonner leurs efforts afin d'améliorer la connaissance du DPC et la compréhension de cette contribution unique à la santé de la population. 


Le programme de soins dans le cas de maladie grave (PSMG) est un programme de planification préalable des soins ciblant les personnes ayant une espérance de vie limitée. Il s'agit d'un outil validé et il est conçu pour aider les cliniciens à initier des conversations sérieuses sur les soins de santé, au bon moment et de la bonne façon, afin que les patients et les familles puissent faire des choix plus éclairés en fonction de leurs valeurs et préférences. L’objectif de ce projet est de déterminer si, dans le contexte des soins primaires, il est plus efficace de cibler la mise en œuvre du PSMG avec une approche centrée sur le clinicien, où un seul clinicien est responsable d’avoir une conversation sur la planification préalable des soins compte tenu de la nature de la relation patient-clinicien, ou s’il serait préférable d’utiliser une approche axée sur le travail d'équipe étant donné les contraintes de temps et de ressources auxquelles font face les cliniciens. La population cible est composée d'adultes vivant dans la communauté souffrant de maladies graves qui ont une espérance de vie de deux ans ou moins, ainsi que leurs familles. Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé par grappes. Cette étude se déroulera dans 42 cliniques de première ligne qui sont membres de sept Practice-Based Research Networks (PBRN) situés dans 5 états américains et deux provinces canadiennes: le Colorado, l'Iowa, la Caroline du Nord, l'Oregon, le Wisconsin, Québec et Ontario. Les objectifs spécifiques sont 1) d’évaluer l'efficacité comparative des deux approches sur la concordance des soins avec les objectifs des patients et le temps passé à la maison (issues primaires) ainsi que sur l’anxiété, la dépression et la qualité de vie des patients (issues secondaires); 2) d’explorer les facteurs contextuels influençant la mise en œuvre des deux approches.  Les collectes de données pour les patients et leurs proches aidants seront effectuées lors de l'inclusion, à 6 mois et à 12 mois, alors que les professionnels de la santé seront interrogés après avoir reçu la formation, ainsi qu’à 1 et 2 ans après la formation. Les données issues de cette étude permettront de déterminer l’approche la plus efficace pour la planification préalable des soins dans les cliniques de première ligne. Les professionnels de la santé qui seront formés sur l’utilisation du PSMG seront plus confortables à initier des conversations sur la planification préalable des soins avec leurs patients. Ainsi, cette étude a le potentiel d'améliorer la prestation des soins aux patients atteints de maladies graves avec une espérance de vie limitée, en s’assurant que les soins prodigués concordent avec les objectifs, valeurs et préférences du patient et de sa famille.


La santé des populations autochtones (Premières Nations, Métis et Inuits) est un enjeu important à l’échelle canadienne. Les médecins de famille doivent être outillés et sensibilisés aux enjeux spécifiques rencontrés par ces clientèles. Fort d’un partenariat de plus de cinq ans avec le Centre de santé Masko-Siwin situé dans la communauté attikamekw de Manawan, le GMF-U Saint-Charles-Borromée offre aux résidents en médecine familiale une occasion unique de développer leurs aptitudes et compétences à offrir des soins appropriés aux patients vivant en communauté et à l’extérieur de la communauté. Tablant sur ce lien unique, le laboratoire ARIMED s’est donné comme axe de recherche prioritaire de promouvoir les projets en lien avec une meilleure compréhension des barrières auxquelles font face ces patients dans l’accès aux soins et sur les meilleures stratégies pour les surmonter. 


La recherche translationnelle est une science innovatrice en soi. Elle fait le pont entre deux réseaux de recherche afin d’optimiser les découvertes. Traditionnellement, la recherche fondamentale s’intéresse à effectuer des travaux expérimentaux ou à élaborer des théories dans le but d’acquérir des nouvelles connaissances sur les fondements des phénomènes et des faits sans qu’il y ait un but d’application pratique, il s’agit donc de travaux éloignés de la réalité clinique. D’un autre côté, la recherche en première ligne, qui consiste à effectuer des travaux ayant un impact réel sur le terrain, ne mets pas toujours à sa disposition les récentes découvertes fondamentales. L’écart entre les deux communautés de pratique est si grand que de nombreux travaux de recherche sont gaspillés et n’atteignent jamais le niveau de l’application des connaissances. Ce fossé est surnommé la « Vallée de la Mort » (Valley of death). Bien que ce surnom n’ait pas pour objectif de créer un scénario hollywoodien, il veut surtout représenter l’ampleur du problème. Le fait que peu de chercheurs s’y intéressent est un signe que chacun travaille dans son domaine sans bien connaitre les autres secteurs d’activité. Notre laboratoire développe la recherche translationnelle grâce à l’expertise du Dr Jean-Sébastien Paquette acquise dans le cadre du programme TUTOR-PHC (Transdisciplinary Understanding and Training on Research Primary Health Care). Nous élaborons une plateforme pour mettre en contact fondamentalistes, chercheurs, cliniciens et patients-partenaires. Ainsi, le fil conducteur qui relie tous ces intervenants constitue la richesse de la recherche translationnelle. 


L’obésité et les problèmes de santé associés constituent une réelle menace à la santé et à la vitalité des communautés dans le monde, en plus d’occasionner des coûts importants aux systèmes de santé. Ce qui est le plus inquiétant n’est pas le surpoids lui-même, mais également la maladie métabolique sous-jacente. Plusieurs facteurs (environnementaux, nutritionnels, activité physique, génétique et psychologiques) ont un impact métabolique important sur notre physiologie. De plus, il y a un lien entre l’obésité et plusieurs maladies chroniques dont l’hypertension, le diabète, les maladies cardiovasculaires et le cancer. Notre laboratoire s’intéresse à développer une expertise en santé métabolique à divers niveaux. Dans un premier temps, nous voulons implanter une clinique de première ligne en traitement et prévention de l’obésité et des problèmes de santé associés. Parallèlement, nous désirons approfondir les connaissances des mécanismes physiologiques et biologiques impliqués dans le syndrome métabolique afin d’intégrer des outils innovateurs de dépistage et de suivi en première ligne. Par conséquent, nous désirons travailler à optimiser les stratégies thérapeutiques à divers niveaux (physique, pharmacologique, psychologique, physiologique et biologique) pour les adapter au patient. 


La prescription de PIM chez la personne âgée de 65 ans et plus peut avoir de graves conséquences chez cette clientèle (augmentation de la mortalité et de la morbidité). Il existe plusieurs outils pour aider le clinicien à identifier et déprescrire ces médicaments (Voir les Outils de déprescription plus bas). Nous avons mené notre étude dans notre GMF-U en utilisant un de ces outils, les critères de BEERS, dont les résultats ont été publié dans La Revue de Gériatrie (voir le résumé ci-joint). Cette page d’information a été rendu possible grâce à une bourse de Réseau-1 Québec et grâce à la collaboration de l’équipe du Dre France Légaré. Laboratoire de recherche et d’innovation en médecine de 1ère ligne situé au GMF-U de St-Charles-Borromée. 


La prise de décision partagée (PDP) respecte les droits des patients et peut réduire le recours excessif à des options qui ne sont pas associées à des bénéfices pour tous. Pourtant, elle n'a pas encore été largement adoptée dans la pratique. L'objectif de cette revue est de déterminer l'efficacité des interventions visant à améliorer l'adoption de la PDP par les professionnels de santé.